一、產品概述

醫(yī)療保障智能稽核巡查平臺是基于人臉識別、電子圍欄及大數據技術的智能化監(jiān)管系統，通過構建生物特征數據庫與實時定位追蹤能力，動態(tài)核驗在院患者身份真實性及診療行為合規(guī)性。平臺依托AI算法自動匹配患者人臉信息與醫(yī)保數據，精準識別冒名就醫(yī)、掛床住院等欺詐行為，并結合電子圍欄技術實時監(jiān)測患者活動范圍，同步生成電子證據鏈。系統采用“智能預警-精準核查-閉環(huán)處置”全流程管理模式，支持異常案件線上申訴與多級復核機制，確保監(jiān)管結果公平透明。通過輕量化部署與自動化任務分發(fā)，平臺顯著提升稽查效率，單案件處理時效由5天壓縮至10分鐘，違規(guī)查實率達95%以上，同時通過數據深度分析輔助優(yōu)化監(jiān)管規(guī)則，為醫(yī)保基金安全構筑智能化防線。

二、產品價值

1、智能巡查預警，實時監(jiān)測風險動態(tài)

平臺基于在院患者數據監(jiān)測，精準識別冒名就醫(yī)、虛假住院等行為苗頭，構建主動預警防控機制。

2、動態(tài)監(jiān)測分析，定向鎖定疑點數據

平臺通過人臉識別巡查與大數據實時關聯，自動化篩選異常診療記錄，支撐定點機構靶向督導。

3、深化精細管理，規(guī)范臨床診療行為

平臺建立醫(yī)保規(guī)則驅動的醫(yī)療服務質控體系，規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，保障患者合規(guī)治療權益。

4、嚴明基金紀律，強化違規(guī)整治決心

平臺以智能巡查結果倒逼機構自律，明確基金使用紅線，構筑全鏈條監(jiān)管威懾防線。

三、核心功能

1、 院端智能巡查APP

（1） 患者身份信息登記

應用場景：患者入院辦理手續(xù)時，通過APP完成身份信息錄入

主要作用：采集患者人臉生物特征并與醫(yī)保信息綁定，從源頭杜絕冒名就醫(yī)，同時為后續(xù)診療行為追溯提供數據基礎。

（2） 巡查任務提醒

應用場景：系統自動生成巡查任務或監(jiān)管端下達任務時，提醒醫(yī)護人員執(zhí)行。

主要作用：通過消息推送或彈窗通知，確保巡查任務及時響應，避免因人為疏漏導致監(jiān)管滯后，提升任務執(zhí)行時效性。

（3）巡查任務查看

應用場景：醫(yī)護人員或監(jiān)管人員需實時跟蹤任務進度或回溯歷史任務時。

主要作用：提供任務列表、狀態(tài)（待處理/已完成/異常）及詳情查詢功能，支持按時間、患者等維度篩選，便于任務透明化管理。

（4） 患者身份識別

應用場景：患者入院登記、日常查房或突擊檢查時，通過人臉識別和定位技術核驗身份與實際在院狀態(tài)。

主要作用：利用生物特征比對及電子圍欄，精準識別冒名就醫(yī)、掛床住院等行為，同步生成電子證據鏈支持稽核處理。

（5）異常申訴

應用場景：當醫(yī)院或參保人對巡查判定結果存疑時（如因患者臨時外出導致“掛床住院”誤判），可通過平臺提交申訴請求及相關證明材料。

主要作用：提供線上申訴通道和多部門協同審核機制，快速糾正誤判、減少糾紛，保障監(jiān)管結果公平可信。

2、巡查監(jiān)管端

（1）部門監(jiān)管服務

01、監(jiān)管地圖

應用場景：實時監(jiān)控全市醫(yī)療機構分布、患者住院數據及巡查任務進度，快速識別違規(guī)高發(fā)區(qū)域和人群特征。

主要作用：用熱力圖直觀呈現醫(yī)療機構風險等級與違規(guī)趨勢，輔助精準鎖定重點督查目標，優(yōu)化執(zhí)法資源分配。

02、智能巡查任務配置

應用場景：監(jiān)管部門通過統一界面配置巡查參數，例如調整人臉核驗頻次、抽查比例、抽查方式、定位距離偏差等。

主要作用：靈活適配醫(yī)保規(guī)則與醫(yī)療機構差異，提升巡查精準度與執(zhí)行效率。

03、醫(yī)保巡查任務下達

應用場景：發(fā)現疑似違規(guī)線索（如異常診療記錄、定位偏差）后需發(fā)起專項核查時。

主要作用：將疑點數據轉化為定向稽核任務，支持一鍵下發(fā)至指定醫(yī)院或科室，明確核查對象與要求，實現“數據驅動、精準打擊”。

04、申訴處理

應用場景：針對醫(yī)院申訴案例進行處理。

主要作用：提供線上申訴處理，支持監(jiān)管人員對證據材料上傳的復核，確保爭議案件處理公平高效，減少誤判對醫(yī)院正常運營的影響。

（2）醫(yī)保違規(guī)統計分析

01、巡查結果統計

應用場景：監(jiān)管部門全面統計并分析各醫(yī)療機構的巡查結果，包括違規(guī)次數、違規(guī)類型、整改情況等。

主要作用：為醫(yī)保部門提供直觀的數據支撐，便于掌握整體違規(guī)態(tài)勢，評估監(jiān)管成效，為制定和調整監(jiān)管策略提供科學依據。同時，通過對違規(guī)數據的深入分析，可挖掘潛在風險點，為未來的監(jiān)管工作提供方向。

02、定位不一致情況統計

應用場景：統計患者定位與就診醫(yī)院電子圍欄范圍不一致的情況。

主要作用：平臺基于定位偏差精準識別掛床住院等違規(guī)行為，強化醫(yī)保基金風險管控能力。

03、按患者統計巡查結果

應用場景：針對多次入院或跨院就診患者的重點監(jiān)管需求。

主要作用：生成患者全周期診療與巡查記錄，分析是否存在重復違規(guī)行為，為個案追蹤與行政處罰提供依據。

04、住院人次超出床位數統計

應用場景：監(jiān)測醫(yī)院床位使用是否合理。

主要作用：實時比對住院人數與備案床位數，自動預警超負荷運轉情況，輔助識別虛假住院等違規(guī)行為。

四、實踐成效

1、智能監(jiān)控精準高效，疑點查實率超95%

平臺基于電子圍欄與靜態(tài)活檢技術，精準鎖定違規(guī)線索，稽核任務準確率突破95%。

2、申訴協同快速響應，誤判漏判下降63%

平臺打通了多部門數據壁壘，醫(yī)院異常申訴處理效率提升58%，誤判率減少63%。

3、欺詐行為智能攔截，三類違規(guī)減少80%

平臺嚴控虛假住院、掛床住院及冒名就醫(yī)，欺詐騙保行為發(fā)生率下降80%，有效保障了醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。

4、稽核流程自動優(yōu)化，人力成本削減70%

平臺采用智能化、自動化的稽核流程替代傳統人工核查，人力投入減少70%，單案件處理時效由5天縮至10分鐘。