一、產品概述

本系統基于AI醫療認知大模型技術構建，專為解決醫療機構在復雜診療場景下的醫保風控難題。通過醫療知識圖譜與自然語言處理引擎的深度融合，系統實現從病案語義解析、診療行為推演到費用合規性校驗的全流程閉環管理：依托實時分析引擎構建動態風險感知網絡，精準識別超醫保限制范圍用藥、過度檢查等醫保違規行為；集成循證醫學規則庫的智能決策中樞，實現診斷-治療-收費邏輯鏈的毫秒級合規推演，自動攔截分解收費、重復收費等高風險場景；通過多模態數據處理能力建立臨床路徑合理性評估智能化合規護城河，為醫療機構構建覆蓋事前預警、事中干預、事后溯源的醫保風控體系，實現從被動防御向認知決策驅動的數字化轉型。

二、產品價值

1、醫保全流程治理能力

系統可深度解析診療行為與醫保政策關聯關系，實現醫囑合理性智能預審與動態合規校準，構建全鏈路治理體系，將傳統的被動式管理升級為AI驅動的主動式治理范式。

2、飛檢風險透視能力

系統可精準識別醫療文書、費用清單、病程記錄間的復雜關聯特征，建立符合最新飛檢指南的風險評估矩陣，幫助醫院建立符合臨床路徑的合規防御體系。

3、醫保安全護航能力

系統可基于診療場景動態構建醫保資金消耗預測網絡，為醫院提供兼顧醫療質量與醫保安全的可持續發展方案，在保障患者權益的同時維護醫療機構良性發展生態。

三、核心功能

1、醫保行為事前提醒

應用場景：在醫生開具醫囑時，系統實時審核醫囑合理性，對不符合規定的處方向醫師或護士彈窗提醒。

主要作用：規范醫療行為，保障患者權益，提升醫保基金使用效率，強化醫生責任意識。

2、醫保行為事中出院預結算審核

應用場景：患者出院前，系統對其住院費用進行全面審查。

主要作用：確保醫療費用準確合理收取，避免漏收、多收及超醫保范圍收費，保障醫患雙方經濟利益。

3、醫保行為事后大數據分析

應用場景：深度挖掘分析已完成診療流程的醫保數據。

主要作用：助力醫院管理者全面審視醫保行為，發現潛在異常或違規，為決策優化提供數據支撐。

4、醫療服務項目管理

應用場景：用于物價管理人員比對醫院收費與醫保目錄標準差異，提交調整申請，并跟進審批流程。

主要作用：確保醫院收費合規，及時調整收費標準以符合醫保政策，提升管理效率與準確性。

5、醫保審核結果管理

應用場景：醫院用于導入醫保審核結果，處理違規申訴，審核申訴，并查詢申訴結果。

主要作用：提升費用申訴效率與準確性，增強內部管理透明度和合規性。

6、醫保智能審核情況監控大屏

應用場景：展示醫保智能審核效果。

主要作用：實時分析醫保使用情況，幫助管理層發現并糾正潛在違規行為，確保醫保基金合理使用。

四、實踐成效

1、醫保違規全面提醒

系統構建診療全過程醫保風險防范網，助力某醫療機構日均處理違規預警響應時間縮短至5分鐘內，提醒率由“0”提升至100%，有效阻遏多起潛在違規行為。

2、助力醫院合理增收

系統通過內置漏收預警審查規則，實時比對診療項目與收費標準，漏收項目識別準確率提升至99%，助力某醫療機構年度“應收未收”資金減少76%。

3、醫保合規顯著提升

深度融合智能審核規則庫，對不合理行為全面預警，助力某機構醫保合規性檢查通過率躍升至98%，有效降低不合規計費風險。

4、運營效率大幅增強

通過自動化審核流程，系統實現診療文書智能糾錯與醫保規則實時校驗，助力機構人工審核負擔降低70%。