DIP平穩落地的關鍵：一文講透實施風險與審核實戰要點

在DIP支付方式改革全面落地的背景下，醫院運營與醫保管理的核心焦點已從規模擴張轉向精細化成本與質量管控。低標入院、分解住院、費用轉移、低碼高編已成為監管重點與醫院內部風險防控的關鍵環節。醫爾康結合國家醫療保障局《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》及《醫療保障基金使用監督管理條例》等政策規范，基于實操數據系統梳理這四大風險的本質、表現及精準審核策略，助力醫療機構構建合規高效的運營防火墻。

一、低標入院，指患者未達到正常的住院標準收入院治療。

審核要點：

? 住院天數，時間過短，常見1至2天；

? 病情輕微穩定 只需口服藥物治療即可；

? 檢驗檢查占比過高，以健康查體為主要目的。

二、分解住院，指將應當一次連續完成的住院過程，人為地分解為多次的住院治療。

審核要點：根據住院人次人頭比、再入院人數占比等指標，可提取1至2天、3天、7天、14天再入院數據，進行集中篩查。

? 參保人同一診斷、同一醫療機構短時間再次入院，包括同一醫院以轉科治療的形式重新辦理入出院的手續；

? 同一醫院同一科室因非同一疾病連續辦理出入院手續的，如果病人在不符合出院的標準情況下被轉為自費，一段時間后再度入院或短時間內無突發急危重癥，由同種病例再次入院。

三、費用轉移，指入院的檢驗、檢查、藥品、耗材、診療項目等有關費用，在門診或院外支出未記入住院費用。

審核要點：

? 對某一病種的平均佳院費用平均藥品費用、平均衛生材料費用等指標的變化進行分析；

? 針對住院期間患者在門診繳費清單進行分析。

四、低碼高編，指人為故意或編碼錯誤，將患者較輕的主要診斷和治療操作編碼串換為權重更高的主要診斷和操作編碼。

審核要點：

? 審核主要診斷是否符合ICD-10的編碼要求，是否符合三最原則，即資源消耗最多、住院時間最長、核對主要診斷是否與手術操作和藥品使用相符，避免虛假診斷。

? 診斷是否存在虛增其他診斷的情況，即通過增加不必要的診斷來提高病例分值，確認次要診斷是否有臨床依據，避免無依據的診斷增加，審核編碼是否準確，檢查編碼是否適合醫保結算清單填寫的規范。

五、安徽醫爾康：DRG/DIP解決方案領先服務商

面對DIP支付改革精細化管理的要求，安徽醫爾康憑借對核心政策與分組邏輯的深度理解，為醫療機構提供貫穿事前、事中、事后的全流程、智能化解決方案，助力醫院實現從“規模擴張”到“價值醫療”的平穩轉型。包括：

智能審核風控：實時監控“低標入院、費用轉移”等核心風險，提供事中預警與數據溯源。

醫保清單質控：智能校驗診斷與編碼邏輯，提供模擬分組與盈虧預判，從源頭提升病案質量。

醫院精益運營管理：深入分析病種績效與成本，優化診療路徑，為管理層提供數據決策支持。

醫爾康通過“系統+數據+咨詢”的服務模式，助力醫院筑牢合規防線，實現醫療質量、運營效率與醫保效益的協同提升。

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